Sinal de Courvoisier-Terrier (Síndrome de Courvoisier)

Resumo: Vesícula biliar palpável  indolor. Este sinal pode significar tumor periampular, com obstrução crônica da via biliar, proporcionando seu crescimento lento (esse crescimento lento justifica o porque da vesícula ser indolor) (1)

Características da síndrome de Courvoisier 

Síndrome de Courvoisier significa que você tem icterícia e uma vesícula biliar que está aumentada, mas não dolorosa, e seu médico pode sentir isso quando ele examiná-lo. A vesícula biliar é uma pequena bolsa coberta pelo fígado. Ele a enche de bílis, um líquido amarelado, que ajuda a digestão das gorduras.

A vesícula biliar libera bílis no intestino após uma refeição. Se o fluxo da bílis da vesícula biliar é bloqueado, os pigmentos amarelados na bílis são absorvidos nos tecidos do corpo, em vez de entrar no sistema digestivo. Isso faz com que se tenha icterícia. A icterícia é uma coloração amarelada da pele e do branco dos olhos.

 
Causas da síndrome de Courvoisier 

Estes sintomas geralmente significam que há um bloqueio no sistema digestivo, onde o ducto biliar (o tubo da vesícula biliar) junta-se ao intestino. A maioria dos bloqueios que afetam a vesícula biliar são causadas por cálculos biliares.O fato de não existir nenhuma dor na síndrome Courvoisier sugere que a icterícia não é provavelmente causada por cálculos biliares. As vesículas de pessoas que têm cálculos biliares também podem ser encolhido devido a infecções repetidas e por isso menos provável a ser sentida pelo médico examiná-lo.O médico pode suspeitar que este bloqueio é o câncer e vai querer fazer alguns testes, como um scan e recolha de amostras de tecido do corpo a partir da área (uma biópsia).Os cânceres que podem bloquear o duto biliar incluem câncer de pâncreas e câncer de vesícula biliar. Eles às vezes podem ser curados com cirurgia, mas tendem a não responder tão bem à quimioterapia ou radioterapia (apesar de novos tratamentos estarem sempre sendo tentado). Se o bloqueio não puder ser removido com uma operação, então, o médico poderá colocar um pequeno tubo chamado stent. Isso permite que a bile para escorra e assim alivia a icterícia. (2)

Caso clínico

Um homem de 55 anos, teve uma história de um mês de icterícia indolor. Ultra-sonografia endoscópica mostrou uma lesão de 2,5 cm na cabeça do pâncreas. Biópsia do pâncreas confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma . A avaliação angiográfica de subtração digital apresentou vesícula biliar acentuadamente ampliada, estendendo-se muito abaixo da margem costal. Uma duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple) foi realizada, e o paciente se recuperou sem complicações graves. A vesícula biliar ressecada media 14 por 5 cm (tamanho normal, de 7 a 10 por 3 cm) e não continha pedras.

 

Embora as famosas observações de Ludwig Courvoisier sobre a relação entre obstrução do ducto biliar comum e do tamanho da vesícula biliar serem muitas vezes tomadas para significar que uma vesícula palpável em um paciente com icterícia seja um sinal de obstrução maligna, Courvoisier na verdade pontuou que a dilatação é raramente observada quando uma pedra obstrui o ducto comum, ao passo que a dilatação é esperada quando há outras causas de obstrução. Nessa paciente tinha-se uma vesícula biliar aumentada como resultado da obstrução do ducto biliar comum, devido ao câncer de pâncreas. (3)

(1) http://medicinaesquematizada.blogspot.com.br/2011/08/cancer-de-pancreas.html
(2) http://www.cancerresearchuk.org/cancer-help/about-cancer/cancer-questions/what-is-courvoisier-syndrome
(3) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm010360

Lei de Courvoisier

Ludwig Georg Courvoisier (1843-1918)

Foi um cirurgião de Basel, Suíça. Um dos primeiros médicos a remover cálculos biliares no ducto biliar comum. Em 1890, publicou o livro Courvoisier Casuistisch-Statistische Beiträge zur Patologia Chirurgie und der Gallenwege, um manual sobre cirurgia biliar em que ele introduziu o sinal médica conhecida como lei de Courvoisier. (2, 3)

A lei de Courvoisier

Essa lei afirma que, em caso de paciente com icterícia, sem referir dor abdominal, se a vesícula biliar for palpável e indolor, a patologia devida à formação de cálculos pode ser descartada. Isso se dá porque a formação de cálculo é um processo de longa data e isto conduz à fibrose. A vesícula biliar fibrótica geralmente não é palpável. As causas mais prováveis incluem ca de pâncreas, ca da ampola de Vater ou colangiocarcinoma. (1)

Colangiocarcinoma, tumores de Klatskin, ascaridíase ou hepatite oriental não são exceções à lei, pois todos esses acometimentos caem dentro dela. A lei simplesmente diz que a icterícia e vesícula palpável indolor são causados ​​por outras coisas além de formação crônica de cálculos biliares. A lei não diz que estes sintomas significa automaticamente câncer no pâncreas. Acontece que o câncer de pâncreas é a causa mais comum que cai na lei de Courvoisier. (4)

(1) http://medicinexplained.blogspot.com.br/

(2) http://www.surgical-tutor.org.uk/

(3) http://en.wikipedia.org/
(4)  http://en.wikipedia.org/

"La visita al hospital" de Luis Jiménez Aranda.

Pintor: Luis Jiménez Aranda.. 
1845-1928. Escola espanhola. 

Título: “La visita al hospital ”. 
1889. Museo del Prado, Madrid. 

Características: 290 x 445 cm. Óleo sobre tela.

A pintura de Aranda ilustra um hospital espanhol do século XIX, representando a visita de um grupo estudantes acompanhados por seu professor, que lhes ensina a examinar o corpo dos pacientes para observar os efeitos da enfermidade e, assim, não somente emitir um diagnóstico e administrar-lhe um tratamento, mas também monitorar sua evolução.

Acima, é ilustrada uma mulher semiconsciente, vestida por enfermeiras com camisola branca e gorro, indicando algum conhecimento de higiene. A menina é incapaz de sentar-se por si só e, para tanto, o médico pediu a um dos assistentes para ajudá-lo a mantê-la enquanto executava ausculta direta, a fase primordial do exame físico. A manobra consiste em colocar o ouvido na parte de trás do paciente para ouvir o ritmo dos batimentos cardíacos, o que hoje é feito com estetoscópio. O outro assistente, ao pé da cama, segura uma folha com a história médica, que contém informações completas, como observações sobre a dieta, medicamentos e diretrizes a serem cumpridas com aquele paciente em particular. Em uma prateleira posicionada acima, na parede, existem também algumas garrafas e uma bacia em que são administradas cervejas ou caldo. 

Enquanto isso, um grupo de estudantes olha de perto. Eles cobrem suas roupas de rua com um avental branco como uma medida de higiene, embora ainda longe da assepsia essencial em um hospital. Entre eles está uma mulher, que também se atenta à atividade do professor. Na época, na Espanha era extremamente raro e difícil que uma mulher poderia acessar estudos médicos. Ao desejar seguir carreira, ela deve obter o patrocínio de um médico para orientar seus passos e lhe dar o aval para a formação médica. Além disso, era necessário passar por todo um emaranhado de burocracia, só pelo fato de ser uma mulher. Deve-se acrescentar que apesar da cegueira institucional, as universidades admitiram alunas pioneiras, como Barcelona Dolors Aleu i Riera (1857-1913), a primeira médica no país. Após ela, proibiu-se a inscrição de novos alunas em suas universidades.

http://fundacionio.org/